氏名（姓）：

（例）山手 （必須）

氏名（名）：

（例）和子 （必須）

氏名フリガナ（姓）：

（例）ヤマテ

氏名フリガナ（名）：

（例）カズコ

電話番号：

（例）090-XXX-XXXX

メールアドレス：

（例）XXXXX@gmail.com　※半角数字で記入してください （必須）

メールアドレス（確認）：

（例）XXXXX@gmail.com　※半角数字で記入してください （必須）

※卒業生の方は以下の情報もご記入ください。

会員番号：

（例）2011E999 ※りてらからの郵便物に記載されています

卒業年（西暦）：

（例）1975 ※不明な場合はおよその年代をご記入下さい

学部/学科：

（例）文学部英語英米文学科

学籍番号：

（例）07AA999

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