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会員番号：

（例）2011E999 ※りてらからの郵便物に記載されています

卒業年（西暦）：

（例）1975 ※不明な場合はおよその年代をご記入下さい （必須）

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（例）文学部英語英米文学科 （必須）

学籍番号：

（例）07AA999

氏名（姓）：

（例）山手 （必須）

氏名（名）：

（例）和子 （必須）

氏名フリガナ（姓）：

（例）ヤマテ （必須）

氏名フリガナ（名）：

（例）カズコ （必須）

旧姓：

（例）桜木

旧姓フリガナ：

（例）サクラギ

郵便番号：

（例）XXX-XXXX （必須）

都道府県：

（例）神奈川県 ※海外在住の方は国名をご記入下さい  （必須）

市町村・番地：

（例）横浜市泉区緑園X-X-XX （必須）

アパート名等：

（例）ハイツXXX 201号室

電話番号：

（例）045-XXX-XXXX （必須）

FAX：

（例）045-XXX-XXXX

メールアドレス：

（例）XXXXX@gmail.com （必須）

メールアドレス（確認）：

（例）XXXXX@gmail.com （必須）

その他連絡先（ご実家等 ※登録住所にこちらからの郵便物が届かなくなった際の最終的なご連絡先）

氏名：

（例）桜木太郎

氏名フリガナ：

（例）サクラギタロウ

郵便番号：

（例）XXX-XXXX

住所：

（例）神奈川県藤沢市本町X-X-X

電話：

（例）045-XXX-XXXX

FAX：

（例）045-XXX-XXXX

備考（その他、連絡事項がございましたらご自由にご入力ください）

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